Niewydolność nerek – objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest niewydolność nerek?

Niewydolność nerek oznacza znaczne upośledzenie ich funkcji, prowadzące nie tylko do zaburzenia usuwania produktów przemiany materii, ale także do problemów z regulacją gospodarki wodno-elektrolitowej, równowagi kwasowo-zasadowej i innych funkcji nerek.  Nerki regulują gospodarkę wodno-elektrolitową i kwasowo-zasadową, uczestniczą w kontroli ciśnienia tętniczego, aktywacji witaminy D oraz produkcji erytropoetyny, hormonu pobudzającego wytwarzanie czerwonych krwinek.  Gdy ich praca słabnie, w organizmie gromadzą się toksyny oraz woda, a skutki tego procesu wykraczają daleko poza układ moczowy.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI, acute kidney injury) rozwija się w krótkim czasie i rozpoznaje się na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny i/lub zmniejszenia ilości wydalanego moczu. Przewlekła choroba nerek (PChN) oznacza nieprawidłowości budowy lub funkcji nerek utrzymujące się przez co najmniej trzy miesiące. Niewydolność nerek jest natomiast określeniem odnoszącym się do zaawansowanego upośledzenia ich funkcji. Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, ponieważ ostre uszkodzenie nerek może być częściowo lub całkowicie odwracalne, zwłaszcza po szybkim usunięciu przyczyny. W przewlekłej chorobie nerek część zmian jest trwała, jednak odpowiednie leczenie może istotnie spowolnić pogorszenie funkcji nerek i zmniejszyć ryzyko powikłań. 

Niewydolność nerek – przyczyny

Przyczyny niewydolności nerek obejmują zarówno schorzenia samego układu moczowego, jak i choroby ogólnoustrojowe. Na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia metaboliczne oraz naczyniowe, które przez lata niepostrzeżenie niszczą kłębuszki nerkowe. Wiek wpływa na wartość eGFR i ryzyko występowania chorób nerek, jednak samo fizjologiczne obniżanie filtracji wraz z wiekiem nie jest równoznaczne z niewydolnością nerek.  Ustalenie, co zapoczątkowało uszkodzenie nerek, wpływa na dobór leczenia i na tempo dalszego pogarszania pracy nerek.

Najczęstsze przyczyny przewlekłej choroby nerek to:

• cukrzyca typu 1 i typu 2, będąca jedną z najważniejszych przyczyn przewlekłej choroby nerek, 
• nadciśnienie tętnicze, uszkadzające drobne naczynia zaopatrujące kłębuszki nerkowe,
• kłębuszkowe zapalenie nerek, pierwotne oraz wtórne do innych schorzeń,
• śródmiąższowe zapalenie nerek, często polekowe lub pozapalne,
• wielotorbielowate zwyrodnienie nerek i inne wady uwarunkowane genetycznie,
• choroby autoimmunologiczne, między innymi toczeń rumieniowaty układowy,
• długotrwała przeszkoda w odpływie moczu, na przykład przy rozroście prostaty lub kamicy,
• przewlekłe lub niewłaściwe stosowanie leków mogących uszkadzać nerki, w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ostre uszkodzenie nerek może mieć przyczyny przednerkowe, nerkowe lub zanerkowe. Do przyczyn przednerkowych należą sytuacje prowadzące do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki, takie jak znaczne odwodnienie, krwotok, ciężka infekcja czy wstrząs. Przyczyny nerkowe obejmują bezpośrednie uszkodzenie miąższu nerek, między innymi w przebiegu niektórych chorób zapalnych lub pod wpływem substancji nefrotoksycznych. Przyczyną zanerkową może być natomiast nagła przeszkoda w odpływie moczu, na przykład związana z kamicą lub chorobami gruczołu krokowego. 

Objawy niewydolności nerek

Objawy niewydolności nerek zależą od tempa jej narastania oraz od stopnia zaawansowania choroby. W przewlekłej niewydolności nerek objawy mogą być początkowo niezauważalne, ponieważ nerki mają dużą rezerwę czynnościową i przez długi czas mogą kompensować postępujące zmniejszanie swojej sprawności.  Dolegliwości narastają stopniowo i bywają mylone ze zwykłym przemęczeniem lub anemią. Dopiero w zaawansowanej niewydolności obraz staje się na tyle wyraźny, że skłania pacjenta do wizyty u lekarza.

W bardziej zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek mogą występować między innymi: 

• stałe zmęczenie, osłabienie i zaburzenia koncentracji,
• obrzęki wokół kostek, podudzi oraz powiek,
• nadciśnienie tętnicze trudne do wyrównania mimo przyjmowanych leków,
• zmiany w oddawaniu moczu, początkowo częstsze oddawanie moczu w nocy,
• uporczywy świąd i suchość skóry, 
• brak apetytu, nudności oraz niezamierzona utrata masy ciała,
• objawy niedokrwistości, takie jak osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku czy bladość skóry, 
• bolesne skurcze mięśni, zwłaszcza łydek.

W zaawansowanej niewydolności nerek może rozwinąć się mocznica, czyli zespół objawów wynikających z ciężkiego upośledzenia funkcji nerek i nagromadzenia w organizmie substancji, które prawidłowo są przez nie usuwane. Pojawiają się wtedy wymioty, metaliczny smak w ustach, senność, a w skrajnych sytuacjach zaburzenia świadomości. Ostre uszkodzenie nerek może przebiegać ze zmniejszeniem ilości oddawanego moczu, ale prawidłowa diureza nie wyklucza AKI. Z tego względu rozpoznanie opiera się zarówno na zmianach stężenia kreatyniny, jak i ilości wydalanego moczu. Ostra niewydolność nerek prowadzi też do zaburzeń elektrolitowych, wśród których szczególnie niebezpieczne jest wysokie stężenie potasu wywołujące zaburzenia rytmu serca. Szybkie gromadzenie się wody sprzyja pogorszeniu pracy serca i grozi obrzękiem płuc, dlatego ta postać choroby wymaga pilnej oceny lekarskiej.

Diagnostyka niewydolności nerek – jakie badania wykonać?

Rozpoznanie opiera się na prostych badaniach laboratoryjnych uzupełnionych o diagnostykę obrazową. Punktem wyjścia jest stężenie kreatyniny, na podstawie którego laboratorium wylicza szacowaną wielkość przesączania kłębuszkowego, oznaczaną skrótem eGFR. Sama kreatynina bywa myląca, bo zależy od masy mięśniowej, wieku i płci, dlatego wynik interpretuje się razem z eGFR oraz badaniami moczu. Przewlekłą chorobę nerek rozpoznaje się, gdy nieprawidłowości budowy lub funkcji nerek utrzymują się przez co najmniej trzy miesiące. Może to być eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² albo inne utrwalone cechy uszkodzenia nerek, na przykład albuminuria. 

W podstawowej diagnostyce wykonuje się zwykle:

• stężenie kreatyniny w surowicy wraz z wyliczonym eGFR,
• badanie ogólne moczu, pozwalające wykryć między innymi białko, krew oraz nieprawidłowości osadu moczu,
• oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (ACR), służącego do oceny albuminurii,
• morfologię krwi, pozwalającą wykryć niedokrwistość towarzyszącą chorobie,
• stężenie mocznika, sodu i potasu oraz ocenę równowagi kwasowo-zasadowej,
• ocenę gospodarki wapniowo-fosforanowej i parathormonu w bardziej zaawansowanych stadiach PChN lub gdy istnieją ku temu wskazania, 
• USG nerek i dróg moczowych, uwidaczniające wielkość narządu, torbiele oraz zastój moczu,
• biopsję nerki w wybranych przypadkach, gdy przyczyna uszkodzenia pozostaje niejasna.

Zestawienie wyników pozwala potwierdzić chorobę oraz określić jej stadium i prawdopodobną przyczynę. USG nerek może dostarczyć informacji sugerujących przewlekły charakter choroby, na przykład wykazać zmniejszenie wielkości nerek lub nieprawidłowości ich struktury. Prawidłowy obraz USG nie wyklucza jednak przewlekłej choroby nerek, a niektóre jej przyczyny mogą przebiegać z prawidłową lub nawet zwiększoną wielkością nerek. Biopsja nerki bywa niezbędna przy podejrzeniu kłębuszkowego zapalenia, gdy od rozpoznania zależy dalsze leczenie. Wyniki warto omówić podczas konsultacji nefrologicznej, zwłaszcza jeśli obniżone eGFR utrzymuje się w kolejnych oznaczeniach.

Stadia przewlekłej choroby nerek

Jednym z elementów klasyfikacji przewlekłej choroby nerek jest kategoria GFR określana na podstawie eGFR. Pełna ocena PChN uwzględnia jednak również jej przyczynę oraz nasilenie albuminurii.  Podział ten porządkuje rokowanie, częstość kontroli oraz moment, w którym trzeba rozważyć przygotowanie do leczenia nerkozastępczego.

Sama liczba nie opisuje jednak całej sytuacji chorego. Ocena uwzględnia także wielkość białkomoczu, choroby współistniejące oraz dynamikę zmian w kolejnych badaniach. Znaczenie wyniku zależy nie tylko od pojedynczej wartości eGFR, ale również od wieku pacjenta, albuminurii, chorób współistniejących i tempa zmian w kolejnych badaniach. Szczególnie istotny jest szybki spadek eGFR w porównaniu z wcześniejszymi wynikami. Pojedynczy wynik nie powinien więc być powodem do paniki, ale też nie warto odkładać kontroli na później.

Leczenie niewydolności nerek

Leczenie ostrego uszkodzenia nerek (AKI) zależy od jego przyczyny. Może obejmować między innymi wyrównanie niedoboru płynów u odwodnionego pacjenta, usunięcie przeszkody w odpływie moczu lub odstawienie leku podejrzewanego o działanie nefrotoksyczne.  Równolegle koryguje się zaburzenia elektrolitowe i kwasicę, monitorując ilość wydalanego moczu oraz parametry nerkowe. U części pacjentów funkcja nerek po usunięciu przyczyny AKI wraca do wartości wyjściowych, jednak przebyte ostre uszkodzenie nerek zwiększa także ryzyko późniejszego rozwoju lub progresji przewlekłej choroby nerek.

W przewlekłej chorobie nerek celem leczenia jest spowolnienie utraty funkcji nerek oraz ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego i innych powikłań. Kluczowe znaczenie ma odpowiednia kontrola ciśnienia tętniczego, leczenie choroby będącej przyczyną PChN oraz ograniczenie albuminurii. U odpowiednio dobranych pacjentów stosuje się między innymi leki blokujące układ renina–angiotensyna, a obecnie ważne miejsce w nefroprotekcji zajmują również inhibitory SGLT2, stosowane u wielu pacjentów z PChN zarówno z cukrzycą, jak i bez niej. U osób z cukrzycą istotna jest także właściwa kontrola glikemii.  Leki moczopędne są stosowane w przewlekłej niewydolności nerek przy obrzękach i przewodnieniu, zawsze pod kontrolą stężenia elektrolitów. Osobno leczy się powikłania, w tym niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, które sprzyjają rozwojowi choroby serca. Istotne jest też unikanie substancji nefrotoksycznych, zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyjmowanych bez konsultacji lub w nadmiernych dawkach. 

Dieta i styl życia przy niewydolności nerek

Sposób żywienia wpływa na tempo, w jakim postępuje przewlekła choroba nerek, oraz na nasilenie powikłań metabolicznych. Zalecenia nie są takie same dla wszystkich i zmieniają się razem ze stadium zaawansowania choroby. Przy dobrze zachowanej czynności narządu wystarczają zwykle ogólne zasady zdrowego odżywiania, natomiast w zaawansowanej niewydolności dieta wymaga precyzyjnego planowania. Modyfikacje warto wprowadzać we współpracy z dietetykiem klinicznym, ponieważ zbyt restrykcyjne ograniczenia grożą niedożywieniem.

Najważniejsze zalecenia dotyczące diety przy niewydolności nerek to:

• ograniczenie spożycia soli do około 5 gramów dziennie, co ułatwia kontrolę ciśnienia i obrzęków,
• u dorosłych z PChN w stadiach G3–G5, którzy nie są dializowani, zwykle zaleca się podaż białka około 0,8 g/kg masy ciała na dobę oraz unikanie diet wysokobiałkowych; bardziej restrykcyjne ograniczenie białka powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem lekarza i dietetyka, 
• ograniczenie białka do 0,6–0,8 g na kilogram masy ciała przy GFR poniżej 30 ml/min,
• indywidualne dostosowanie spożycia potasu w przypadku hiperkaliemii, z uwzględnieniem wyników badań, stosowanych leków i całej diety; nie każdy pacjent z PChN wymaga rutynowego ograniczania produktów zawierających potas, 
• ograniczenie nadmiernej podaży fosforu, zwłaszcza wysoko przyswajalnych dodatków fosforanowych obecnych w części żywności wysoko przetworzonej, jeżeli wyniki badań i stadium PChN wskazują na taką potrzebę, 
• indywidualne ustalenie podaży płynów; rutynowe ograniczenie płynów nie jest potrzebne u każdego pacjenta z PChN, natomiast może być konieczne przy przewodnieniu, znacznie zmniejszonej diurezie lub w określonych stadiach choroby. 

Żadnego z tych ograniczeń nie należy wprowadzać samodzielnie, wyłącznie na podstawie informacji znalezionych w internecie. Dieta ubogobiałkowa stosowana bez wskazań prowadzi do utraty masy mięśniowej, a nadmierne ograniczanie warzyw pozbawia organizm błonnika i witamin. Poza jadłospisem znaczenie ma cały styl życia, w tym umiarkowana aktywność fizyczna, prawidłowa masa ciała i rezygnacja z palenia tytoniu. Pomocne bywa domowe mierzenie ciśnienia i zapisywanie wyników, co ułatwia lekarzowi ocenę skuteczności leczenia między wizytami. Zioła i suplementy warto omówić ze specjalistą, gdyż część z nich wchodzi w interakcje z lekami lub dodatkowo obciąża nerki.

Dializy i przeszczep nerki – kiedy są konieczne?

U części pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek konieczne staje się leczenie nerkozastępcze, obejmujące dializoterapię lub przeszczepienie nerki.  Dializoterapia jest stosowana w niewydolności nerek wtedy, gdy nerki nie są w stanie zapewnić odpowiedniej kontroli gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej lub usuwania produktów przemiany materii, a problemy te nie mogą być skutecznie kontrolowane leczeniem zachowawczym. Sama wartość eGFR nie zawsze oznacza potrzebę rozpoczęcia dializy, a decyzję podejmuje się na podstawie całości obrazu klinicznego. Skłaniają do niej nasilone objawy mocznicowe, oporne na leczenie przewodnienie, wysokie stężenie potasu oraz kwasica metaboliczna. Przygotowanie do ewentualnego leczenia nerkozastępczego rozpoczyna się z odpowiednim wyprzedzeniem u pacjentów z wysokim ryzykiem progresji niewydolności nerek. Termin zależy nie tylko od aktualnego eGFR, ale także od tempa jego spadku, przewidywanego ryzyka niewydolności nerek, stanu klinicznego i wybranej metody leczenia. 

Hemodializa polega na oczyszczaniu krwi za pomocą sztucznej nerki, czyli dializatora, do którego krew trafia przez wcześniej przygotowany dostęp naczyniowy.W klasycznym schemacie hemodializę wykonuje się często około trzech razy w tygodniu, a pojedyncza sesja trwa zwykle kilka godzin. Dokładny harmonogram ustala się indywidualnie. Dializa otrzewnowa wykorzystuje otrzewną jako naturalny filtr, przez który substancje przechodzą do płynu wprowadzanego do jamy brzusznej przez cewnik. Ta metoda pozwala prowadzić leczenie w domu i daje większą swobodę organizacji dnia, wymaga jednak dyscypliny i dbałości o higienę.

U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów przeszczepienie nerki jest preferowaną formą leczenia nerkozastępczego, ponieważ zwykle zapewnia lepszą jakość życia i długoterminowe rokowanie niż przewlekła dializoterapia.  Przeszczep nerki znosi konieczność regularnych zabiegów i korzystnie wpływa na rokowanie odległe, wymaga jednak stałego przyjmowania leków immunosupresyjnych oraz regularnych kontroli. Kwalifikacja obejmuje szczegółową ocenę stanu zdrowia i chorób współistniejących, a nerkę można przeszczepić od dawcy zmarłego lub odpowiednio zakwalifikowanego dawcy żywego. 

Kiedy objawy ze strony nerek wymagają pilnej pomocy?

Pilnej oceny lekarskiej wymaga znaczne zmniejszenie ilości oddawanego moczu lub całkowity brak moczu, szybko narastające obrzęki, duszność, zaburzenia świadomości, nasilone wymioty, znaczne osłabienie lub podejrzenie ciężkiego odwodnienia. Pilnej diagnostyki wymaga również nagły, znaczny wzrost kreatyniny lub gwałtowny spadek eGFR w porównaniu z wcześniejszymi wynikami.

Najczęstsze pytania o niewydolność nerek

Jakie są pierwsze objawy niewydolności nerek?

We wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek objawy mogą w ogóle nie występować. Pierwszym sygnałem bywają nieprawidłowości w badaniach, takie jak obniżone eGFR lub albuminuria. W bardziej zaawansowanej chorobie mogą pojawić się między innymi zmęczenie, obrzęki, nadciśnienie, świąd skóry czy zmiany w oddawaniu moczu.

Czy niewydolność nerek można wyleczyć?

Ostre uszkodzenie nerek może być odwracalne, jeśli uda się szybko usunąć jego przyczynę. Przewlekła choroba nerek zwykle nie jest całkowicie odwracalna, ale właściwe leczenie może znacznie spowolnić jej postęp.

Jaki poziom eGFR oznacza niewydolność nerek?

Kategoria G5, czyli eGFR poniżej 15 ml/min/1,73 m², odpowiada niewydolności nerek. O rozpoczęciu dializ nie decyduje jednak sama wartość eGFR, lecz również objawy, zaburzenia metaboliczne i ogólny stan pacjenta.

Czy wysoka kreatynina zawsze oznacza chore nerki?

Nie zawsze. Na stężenie kreatyniny wpływają między innymi masa mięśniowa, dieta, nawodnienie i niektóre leki. Dlatego wynik interpretuje się razem z eGFR, badaniem moczu, wcześniejszymi wynikami i stanem pacjenta.

Czy można mieć chorobę nerek mimo prawidłowego eGFR?

Tak. Przy prawidłowym lub tylko nieznacznie obniżonym eGFR o chorobie nerek mogą świadczyć inne utrzymujące się nieprawidłowości, na przykład albuminuria lub zmiany strukturalne w badaniach obrazowych.

Kiedy potrzebne są dializy?

Dializoterapię rozpoczyna się wtedy, gdy niewydolność nerek prowadzi do objawów lub zaburzeń, których nie można skutecznie kontrolować innymi metodami. Sam niski eGFR nie jest jedynym kryterium rozpoczęcia dializ.

Źródła:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International (2024)

K. Panasiuk-Kamińska, R. Zubilewicz, J. Szeliga-Król i wsp., Rola lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek (2016)

A. Jazienicka-Kiełb, M. Babicki, M. Krajewska i wsp., Przewlekła choroba nerek w praktyce lekarza POZ – diagnostyka, obraz kliniczny, postępowanie (2022)

E. Król, B. Rutkowski, Przewlekła choroba nerek – klasyfikacja, epidemiologia i diagnostyka (2008)

K. Pęczek, M. Nowicki, Diagnostyka różnicowa ostrego uszkodzenia nerek (2017)

Ł. Pilarski, P. Bogdański, D. Pupek-Musialik, Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę typu 2 – epidemiologia, patogeneza i konsekwencje kliniczne (2011)

S. Małgorzewicz, K. Ciechanowski, L. Kozłowska i wsp., Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek – stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego (2019)

P. Dąbrowski, M. Olszanecka-Glinianowicz, J. Chudek, Żywienie w przewlekłej chorobie nerek (2011)