Znamiona na skórze – rodzaje, badanie i usuwanie

Znamiona – co to jest?

Znamię melanocytowe, potocznie nazywane pieprzykiem, to łagodna zmiana skórna zbudowana z komórek pochodzenia melanocytowego. Może mieć postać płaskiej plamy lub wypukłej grudki i przyjmować barwę od cielistej przez brązową aż po niemal czarną.  Znamiona melanocytowe powstają w wyniku miejscowego namnażania komórek pochodzenia melanocytowego. Ich rozwój zależy od czynników genetycznych, wieku oraz wpływu środowiska, w tym ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. 

Znamiona wrodzone są obecne przy urodzeniu lub ujawniają się we wczesnym okresie życia. Ryzyko rozwoju czerniaka zależy przede wszystkim od ich wielkości i innych cech klinicznych — jest niewielkie w przypadku małych znamion, natomiast wzrasta w przypadku znamion dużych i olbrzymich, dlatego wymagają one indywidualnej oceny dermatologicznej i odpowiedniego nadzoru.  Znamiona nabyte pojawiają się najczęściej w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Liczba i wygląd znamion nabytych zależą zarówno od predyspozycji genetycznych, jak i od czynników środowiskowych, w tym ekspozycji na promieniowanie UV, szczególnie w dzieciństwie i okresie dojrzewania. 

Promieniowanie ultrafioletowe jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka czerniaka skóry. Ryzyko zależy jednak również od predyspozycji genetycznych, liczby i rodzaju znamion, fototypu skóry oraz przebytych oparzeń słonecznych.  Promieniowanie UV może uszkadzać DNA komórek skóry, a intensywna i powtarzana ekspozycja na słońce, zwłaszcza prowadząca do oparzeń, zwiększa ryzyko rozwoju czerniaka.  Warto przy tym wiedzieć, że komórki barwnikowe znajdują się nie tylko w skórze. Melanocyty występują także poza skórą, między innymi w niektórych błonach śluzowych oraz strukturach oka.  Dlatego, choć zdecydowana większość czerniaków rozwija się w skórze, nowotwór ten może znacznie rzadziej powstawać także w obrębie błon śluzowych lub oka. 

Rodzaje znamion melanocytowych – czym się różnią?

Znamiona melanocytowe mogą różnić się kolorem, wielkością, kształtem i stopniem uwypuklenia ponad powierzchnię skóry. Ich wygląd zależy między innymi od rodzaju znamienia oraz położenia tworzących je komórek w skórze. Nie każda zmiana potocznie nazywana „pieprzykiem” jest jednak znamieniem melanocytowym.

Do najczęściej spotykanych znamion melanocytowych należą:

• znamiona barwnikowe zwykłe, czyli symetryczne, brązowe plamki lub grudki o równych brzegach,
• znamię błękitne, w którym melanocyty leżą głęboko w skórze właściwej, co nadaje mu charakterystyczną szaroniebieską barwę,
• znamię atypowe (dysplastyczne), które może być większe, bardziej nieregularne i mieć mniej jednolite zabarwienie niż typowe znamię, 
• znamię Spitz, występujące najczęściej u dzieci i młodych osób, choć może pojawić się również u dorosłych. 

Szczególną grupę stanowią znamiona atypowe, nazywane również dysplastycznymi. Mogą mieć nieregularny kształt, mniej wyraźne granice i niejednolite zabarwienie, przez co ich wygląd może budzić większą czujność niż w przypadku typowych znamion.  Liczne znamiona atypowe są markerem zwiększonego ryzyka czerniaka, szczególnie gdy współistnieją z dużą liczbą znamion ogółem lub rodzinnym występowaniem czerniaka. Takie osoby wymagają indywidualnie ustalonego nadzoru dermatologicznego.  Zmiany atypowe wymagają uważnej obserwacji przede wszystkim dlatego, że mogą przypominać czerniaka, a ich obecność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem jego rozwoju. Czerniak może jednak powstać zarówno w obrębie istniejącego znamienia, jak i na wcześniej niezmienionej skórze. 

Nie każda zmiana potocznie nazywana przez pacjenta „znamieniem” jest znamieniem melanocytowym. Do zmian, które mogą je przypominać, należą między innymi brodawki łojotokowe, włókniaki, naczyniaki czy plamy soczewicowate. Ich pochodzenie, znaczenie kliniczne i sposób leczenia są inne, dlatego w przypadku wątpliwości najważniejsza jest prawidłowa ocena dermatologiczna. 

Zasada ABCDE – jak samodzielnie ocenić znamię?

Samobadanie skóry to prosty nawyk, który pozwala wcześnie zauważyć niepokojące objawy. Warto regularnie oglądać całą powierzchnię skóry, najlepiej w dobrym oświetleniu i z użyciem lustra lub pomocą drugiej osoby w ocenie trudno dostępnych okolic, takich jak plecy czy skóra głowy.  W ocenie wyglądu znamion pomaga algorytm ABCDE, który porządkuje cechy mogące wskazywać na czerniaka. Każda litera odpowiada jednej z nich:

• A (asymetria) – łagodne znamię jest zwykle symetryczne, zmiana nowotworowa często nie,
• B (brzegi) – nierówne, poszarpane lub rozmyte krawędzie powinny zwrócić uwagę,
• C (kolor) – niejednolity rozkład barwnika lub występowanie kilku wyraźnie różnych kolorów w obrębie jednej zmiany powinny zwrócić uwagę, 
• D (średnica) – większa średnica może zwiększać czujność, ale czerniak może mieć również mniej niż 6 mm, dlatego wielkość zmiany zawsze ocenia się razem z pozostałymi cechami, 
• E (ewolucja) – zmiana wielkości, kształtu, koloru, powierzchni lub pojawienie się nowych objawów, takich jak krwawienie, świąd czy tworzenie strupa. 

Przydatna jest również zasada „brzydkiego kaczątka”. Jeśli większość znamion u danej osoby wygląda podobnie, szczególną uwagę powinno zwrócić znamię wyraźnie różniące się od pozostałych — kolorem, wielkością, kształtem lub charakterem powierzchni. 

Sama obecność jednej z cech ABCDE nie oznacza czerniaka, jednak nowa lub zmieniająca się zmiana, szybki wzrost, samoistne krwawienie, owrzodzenie albo wyraźnie odmienny wygląd od pozostałych znamion powinny skłonić do możliwie szybkiej konsultacji dermatologicznej.

Podstawowym badaniem stosowanym do oceny znamion jest dermatoskopia, która pozwala dermatologowi analizować struktury i wzorce niewidoczne podczas zwykłego oglądania skóry. Częstotliwość kontroli dermatologicznych powinna być dostosowana do indywidualnego ryzyka. Częstszej obserwacji mogą wymagać osoby z licznymi lub atypowymi znamionami, przebytym czerniakiem, rodzinnym występowaniem tego nowotworu, jasnym fototypem skóry czy historią intensywnych oparzeń słonecznych. Termin kolejnej dermatoskopii najlepiej ustalić z dermatologiem na podstawie całego obrazu klinicznego.  Regularna obserwacja skóry ma znaczenie, ponieważ wcześnie wykryty czerniak ma znacznie lepsze rokowanie niż choroba rozpoznana w stadium zaawansowanym.

Czy czerniak zawsze jest ciemnym znamieniem?

Nie. Czerniak może przyjmować różny wygląd, a niektóre jego postacie są różowe, czerwone lub słabo zabarwione. Może również pojawić się pod paznokciem, na dłoni, podeszwie stopy czy na skórze wcześniej pozbawionej znamienia. Dlatego znaczenie ma nie tylko kolor, ale również pojawienie się nowej, nietypowej lub zmieniającej się zmiany.

Usuwanie znamion – kiedy jest konieczne?

Wskazaniem do usunięcia znamienia mogą być zarówno względy zdrowotne, jak i estetyczne. Zmiana podejrzana o czerniaka lub inny nowotwór skóry wymaga odpowiedniego postępowania diagnostycznego. W przypadku podejrzanej zmiany standardowym postępowaniem jest zwykle jej całkowite wycięcie chirurgiczne z niewielkim marginesem i przekazanie materiału do badania histopatologicznego.  Dotyczy to przede wszystkim zmian, które po ocenie klinicznej i dermatoskopowej budzą podejrzenie nowotworu, a także niektórych zmian szybko ewoluujących lub objawowych. Sama obecność pojedynczej cechy ABCDE nie oznacza automatycznie konieczności wycięcia.

 Znamiona atypowe mogą wymagać obserwacji dermatoskopowej lub wycięcia — decyzja zależy od ich obrazu klinicznego, dynamiki zmian i oceny lekarza. Nie każde znamię atypowe wymaga profilaktycznego usunięcia. 

Niektórzy pacjenci decydują się na usunięcie znamion z powodów estetycznych lub praktycznych, na przykład gdy zmiana jest drażniona przez ubranie, pasek czy golenie. W takich sytuacjach wybór metody zależy od charakteru zmiany. 

Wycięcie znamienia – jak wygląda zabieg?

Chirurgiczne usuwanie znamion to krótki zabieg wykonywany ambulatoryjnie, po wcześniejszej konsultacji chirurgicznej. Przeprowadza się go w znieczuleniu miejscowym, dzięki czemu zabieg jest zwykle dobrze tolerowany. Po jego zakończeniu pacjent wraca do domu, natomiast zakres aktywności w kolejnych dniach zależy od wielkości rany i lokalizacji zabiegu. Lekarz usuwa zmianę w całości, zwykle z niewielkim marginesem otaczającej skóry, a powstałą ranę — zależnie od jej wielkości i lokalizacji — zamyka szwami. Usunięty materiał przekazuje się do badania histopatologicznego, które pozwala ustalić rozpoznanie na podstawie obrazu mikroskopowego i ma kluczowe znaczenie w ocenie zmian budzących podejrzenie nowotworu. 

Czas gojenia po wycięciu zależy od wielkości i lokalizacji rany oraz indywidualnych cech pacjenta i zwykle wynosi od kilku dni do kilku tygodni. W okresie gojenia należy stosować się do zaleceń dotyczących pielęgnacji rany, ochrony opatrunku i aktywności fizycznej przekazanych przez lekarza wykonującego zabieg. Szwy zdejmuje się w terminie wyznaczonym przez lekarza, a wynik badania histopatologicznego omawia się na wizycie kontrolnej. Jeśli okaże się, że usunięta zmiana była całkowicie łagodna, leczenie na tym się kończy. Jeżeli wynik histopatologiczny wykaże czerniaka lub inną zmianę wymagającą dalszego postępowania, pacjent jest kierowany do odpowiedniej diagnostyki i leczenia zgodnie z rozpoznaniem. 

Warto pamiętać, że usunięcie jednego znamienia nie zwalnia z profilaktyki. Profilaktyka obejmuje przede wszystkim unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV, rezygnację z solarium, stosowanie odpowiedniej fotoprotekcji oraz szczególną ochronę skóry dzieci przed oparzeniami słonecznymi. Regularne samobadanie oraz okresowa dermatoskopia pozwalają natomiast wychwycić problem na etapie, na którym leczenie jest najskuteczniejsze. Znamion nie należy samodzielnie usuwać, wypalać ani stosować preparatów przeznaczonych do ich niszczenia. Ingerencja w zmianę barwnikową bez wcześniejszej oceny lekarskiej może utrudnić lub opóźnić prawidłowe rozpoznanie. 

Najczęstsze pytania o znamiona

Czy każde zmieniające się znamię oznacza czerniaka?

Nie. Zmiana wyglądu znamienia nie oznacza automatycznie nowotworu, ale jest wskazaniem do oceny dermatologicznej, szczególnie jeśli zmiana zachodzi szybko lub dotyczy kilku cech jednocześnie.

Czy czerniak zawsze powstaje z pieprzyka?

Nie. Czerniak może rozwinąć się w obrębie istniejącego znamienia, jednak wiele czerniaków powstaje na skórze wcześniej niezmienionej. Dlatego trzeba zwracać uwagę również na nowe zmiany.

Czy każde znamię trzeba usuwać?

Nie. Większość znamion melanocytowych jest łagodna i wymaga jedynie obserwacji. O usunięciu decyduje się między innymi na podstawie obrazu dermatoskopowego, zmian zachodzących w czasie, objawów oraz względów praktycznych lub estetycznych.

Czy znamię można usunąć laserem?

W przypadku znamion melanocytowych decyzję o sposobie usunięcia powinien podjąć lekarz po wcześniejszej ocenie zmiany. Jeśli zmiana budzi podejrzenie nowotworu, należy zastosować metodę umożliwiającą przekazanie materiału do badania histopatologicznego. Laser może być natomiast stosowany do wybranych innych, jednoznacznie łagodnych zmian skórnych. 

Czy krwawiące znamię zawsze oznacza nowotwór?

Nie. Krwawienie może być następstwem urazu, na przykład podczas golenia lub zahaczenia ubraniem. Samoistne albo nawracające krwawienie bez wyraźnej przyczyny wymaga jednak oceny lekarskiej.

Kiedy zrobić dermatoskopię?

Dermatoskopię warto wykonać, gdy pojawia się nowa, nietypowa albo zmieniająca się zmiana skórna, a także w ramach kontroli u osób ze zwiększonym ryzykiem czerniaka, na przykład z licznymi lub atypowymi znamionami.

Źródła:

P. Rutkowski, P. J. Wysocki, K. Kozak, A. Nasierowska-Guttmejer, A. Jeziorski, W. M. Wysocki, E. Kalinka, T. Świtaj, G. Kamińska-Winciorek, A. M. Czarnecka, H. Koseła-Paterczyk, B. Cybulska-Stopa, P. Wiśniewski, A. Szumera-Ciećkiewicz, M. Zdzienicki, M. Ziobro, J. Fijuth, A. Kawecki, A. Tysarowski, B. Romanowska-Dixon, A. Markiewicz, M. Dedecjus, T. Kubiatowski, K. Dolecki, H. Tchórzewska-Korba, L. Rudnicka, W. Owczarek, M. Krzakowski, Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u chorych na czerniaki — zalecenia ekspertów, (2022)
N. Majewska, K. Stasiak, Zasady rozpoznawania wczesnych czerniaków i monitoringu pacjentów, którzy przebyli nowotwór skóry, (2019)

D. Jaśkiewicz-Nyckowska, I. Mazanowska, O. Przychodzeń, D. Cieszyńska, M. Bodo, M. Korus, A. Szczerkowska-Dobosz, Rola lekarza pierwszego kontaktu w diagnostyce znamion barwnikowych skóry, (2015)